Bệnh lý Thần kinh

Thứ 6 ngày 17 tháng 09 năm 2021Lượt xem: 2411

Truy tìm nguyên nhân gây ĐỘT QUỴ NÃO ...

 

Đột quỵ não luôn luôn là vấn đề thời sự vì tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và tàn phế sẽ tăng nếu chúng ta không có thái độ dự phòng và xử trí đúng khi xảy ra Đột quỵ não. Khi Đột quỵ não đã xảy ra thì việc xử trí và điều trị với mục đích là giúp cứu vùng não bị tổn thương để hạn chế tối đa di chứng tàn phế sau này, đây là việc làm rất quan trọng. Tuy nhiên, việc truy tìm "thủ phạm" gây Đột quỵ não còn quan trọng hơn...

" TRUY TÌM RUNG NHĨ CƠN TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ ...

Trước một bệnh nhân (BN) đột quỵ, một lời khuyên với các đồng nghiệp trẻ, nên cố gắng xác định cơ chế (được suy đoán một cách logic nhất) gây ra đột quỵ. Đây là điều cực kỳ quan trọng, để có thể đưa ra phác đồ phòng ngừa tối ưu cho BN. Trong việc tìm cơ chế giả định, phân loại TOAST được xem là kim chỉ nam cho các BS đột quỵ. Phân loại TOAST có 5 nhóm: (1) Bệnh lý mạch máu nhỏ; (2) Bệnh lý mạch máu lớn; (3) Huyết khối thuyên tắc từ tim; (4) Không xác định được nguyên nhân; (5) Các nguyên nhân hiếm gặp. Đối với các phân nhóm này, chỉ định sử dụng kháng đông gần như chỉ dành cho nhóm đột quỵ có nguyên nhân huyết khối gây thuyên tắc từ tim, trong đó rung nhĩ là bệnh lý thường gặp nhất.

Tuy vậy, khá nhiều trường hợp, chúng ta không thể tìm được bằng chứng rung nhĩ trên điện tâm đồ (ECG), thậm chí dù rất nghi ngờ trên hình ảnh học và lập lại ECG nhiều lần nếu như BN có rung nhĩ cơn. Đó là lý do có sự xuất hiện của các dụng cụ theo dõi ECG liên tục được cấy dưới da (Insertable cardiac monitor - ICM). Sự ra đời các thiết bị này đã làm thay đổi góc nhìn về chiến lược điều trị dự phòng của các thầy thuốc lâm sàng, vốn dựa vào phân loại TOAST.

CRYSTAL AF là nghiên cứu RCT đầu tiên áp dụng phương tiện này trên BN đột quỵ, được công bố trên tạp chí danh tiếng NEJM vào năm 2014. Nghiên cứu CRYSTAL AF bao gồm 441 BN có tiền căn đột quỵ, được chẩn đoán có nguyên nhân không xác định (sau khi sử dụng tất cả các phương tiện chẩn đoán thường quy bao gồm ECG, ECG theo dõi 24 giờ, Siêu âm qua thực quản, CT, CTA, MRI, MRA hoặc chụp mạch máu tiêu chuẩn nhằm loại trừ nguyên nhân: bệnh lý mạch máu lớn, bệnh lý mạch máu nhỏ, và hoàn toàn không có tiền căn nguy cơ thuyên tắc từ tim như rung nhĩ trước đó). Các BN được chia làm 2 nhóm: theo dõi liên tục ECG trong 6 tháng bằng thiết bị ICM vs theo dõi thường quy. Kết quả tại thời điểm 6 tháng, tỷ lệ phát hiện rung nhĩ ở nhóm theo dõi ECG bằng thiết bị ICM là 8,9% vs 1,4% ở nhóm theo dõi thường quy (hazard ratio, 6.4; 95% confidence interval ([CI], 1.9 to 21.7; P<0.001). Đặc biệt, nếu kéo dài thời gian theo dõi bằng ICM, tỷ lệ phát hiện rung nhĩ có thể lên đến 30% tại thời điểm 36 tháng. Mặc dù vậy, đối với các BS đột quỵ, tỷ lệ không nhỏ việc phát hiện cơ chế thuyên tắc từ tim (có thể lên đến 30%, bao gồm rung nhĩ và còn tồn tại lỗ bầu dục) nằm trong phân nhóm không xác định nguyên nhân (TOAST) không phải là điều bất ngờ lớn. Trong thực tế, rất ít cơ sở y tế có thể đủ phương tiện truy tìm được các nguyên nhân này, ngoài ra gần 50% những cơn rung nhĩ chỉ kéo dài dưới 60 phút, do vậy việc bỏ sót rung nhĩ cơn là điều dễ hiểu.

STROKE AF là nghiên cứu RCT gần đây về việc truy tìm rung nhĩ cơn trên các BN đột quỵ. Nghiên cứu đầu tiên được công bố tại hội nghị Đột Quỵ Hoa Kỳ vào tháng 2/2021, và đăng trên báo giấy JAMA tháng 7/2021. STROKE AF bao gồm 496 BN tuổi >50, có tiền căn đột quỵ, được chẩn đoán do 2 nhóm nguyên nhân theo phân loại TOAST: bệnh lý mạch máu lớn và bệnh lý mạch máu nhỏ. Các BN được phân nhóm ngẫu nhiên, 242 BN được gắn thiết bị theo dõi ECG (ICM) vs 250 BN được theo dõi theo tiêu chuẩn thường quy, bao gồm ECG, Holter ECG 24 giờ. Tiêu chí kết quả chính, là tỷ lệ phát hiện rung nhĩ (kéo dài >30s) tại thời điểm 12 tháng. Kết quả thật bất ngờ, tại nhóm gắn ICM, tỷ lệ phát hiện rung nhĩ là 12,1% 1,8% ở nhóm theo dõi thường quy (95% CI, 2.6-21.3]; P < 0.001). Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy, 78% rung nhĩ cơn xuất hiện sau thời điểm 30 ngày, điều này đã lý giải được việc chúng ta không thể phát hiện được rung nhĩ cơn trong thời gian bệnh nhân nằm viện trong hầu hết các trường hợp, cho dù gắn ICM theo dõi liên tục trong 30 ngày.

Khác với kết quả trong CRYSTAL AF, việc phát hiện tỷ lệ rung nhĩ cơn 12,1% (trong 12 tháng) trên 2 phân nhóm bệnh lý mạch máu lớn và bệnh lý mạch máu nhỏ trong STROKE AF quả thật đã ngoài sự tưởng tượng !

Trong 2 nghiên cứu này, các BN sau khi được phát hiện rung nhĩ đã được chuyển sang sử dụng thuốc kháng đông (phần lớn là DOACs), thay cho thuốc kháng kết tập tiểu cầu. Điều đó cho thấy, sự xuất hiện rung nhĩ cơn là rất phổ biến trên BN đột quỵ, thậm chí ngay cả những BN mà đã nghĩ cơ chế gây đột quỵ liên quan đến nguyên nhân xơ vữa mạch máu, cần thiết phải sử dụng kháng kết tập tiểu cầu và statin, thay vì là kháng đông khi có rung nhĩ cơn.

Câu hỏi đặt ra tiếp theo sau CRYSTAL AF và STROKE AF đó là, với các BN được truy tìm rung nhĩ cơn, việc chúng ta thay đổi phác đồ điều trị sang thuốc kháng đông có mang lại lợi ích ? Khi trên thực tế, trên 90% tại thời điểm cơn rung nhĩ đầu tiên được phát hiện trên dụng cụ ICM là không có triệu chứng ./.