Hội nghị THẦN KINH & ĐỘT QUỴ năm 2018

Thứ 3 ngày 30 tháng 10 năm 2018Lượt xem: 2278

# TK 2018: Kết quả điều trị bắc cầu tiêu sợi huyết tĩnh mạch và lấy huyết khối cơ học ở BN nhồi máu não cấp tuần hoàn trước tại Bệnh viện ND 115 - TWQĐ 108.

Results of bridging therapy with intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy in patients with acute anterior circulation ischemic stroke.

Tóm tắt

Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng có giá trị tiên lượng khi điều trị bắc cầu tiêu sợi huyết tĩnh mạch và lấy huyết khối cơ học đối với bệnh nhân nhồi máu não sớm do tắc mạch lớn tuần hoàn não trước. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả can thiệp theo dõi dọc ở 68 bệnh nhân bị nhồi máu não sớm do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch và lấy huyết khối cơ học tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 6/2016 đến tháng 6/2018, kết quả tốt khi điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) sau 3 tháng là 0-2. Kết quả: Khoảng thời gian trung bình từ nhập viện tới bắt đầu can thiệp là 137.1 phút, tỉ lệ tái thông tốt là 95,6%, kết quả tốt sau 3 tháng là 77.9%, tỉ lệ tử vong sau 3 tháng là 8.8%, tỉ lệ chảy máu não có triệu chứng là 5.9%, NIHSS 24 giờ > 12 và chảy máu não triệu chứng là các yếu tố tiên lượng độc lập cho kết quả điều trị. Kết luận: Phương pháp điều trị bắc cầu đạt tỉ lệ tái thông và phục hồi tốt cao, tỉ lệ tử vong và chảy máu não triệu chứng thấp, cần cải thiện để giảm thời gian xử trí để có kết quả tốt hơn. Từ khóa: nhồi máu não sớm do tắc mạch lớn tuần hoàn trước, điều trị bắc cầu, tiêu sợi huyết tĩnh mạch, lấy huyết khối cơ học.

Abstract

Objective: To investigate outcomes and predictive factors when treating with bridging therapy of intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy for patients with acute anterior circulation ischemic stroke. Subjects and methods: A descriptive, longitudinal follow-up study of 68 patients with acute anterior circulation ischemic stroke were treated with intravenous thrombolysis combined with mechanical thrombectomy at 108 Military Central Hospital and 115 People's Hospital from June 2016 to June 2018. Results: The median duration from admission to groin puncture was 137.1 minutes, good reperfusion rate was 95.6%, good functional outcome after 3 months was 77.9%, mortality rate after 3 months was 8.8%, rate of symptomatic intracerebral hemorrhage was 5.9%, 24-hour post-onset NIHSS more than 12 and symptomatic intracerebral hemorrhage were independent predictors of outcomes. Conclusion: The bridging therapy had a high rate of reperfusion and functional outcome, a low percentage of mortality and symptomatic intracerebral hemorrhage, and need to be improved to reduce management time to achieve better results. Keywords: acute anterior circulation ischemic stroke, bridging therapy, intravenous thrombolysis, mechanical thrombectomy.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ trước đến nay, tiêu sợi huyết tĩnh mạch vốn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị tái thông mạch máu, cho dù ở những bệnh nhân nhồi máu não cấp có chỉ định can thiệp lấy huyết khối thì những bệnh nhân đó cũng nên được dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch nếu không có chống chỉ định, là khuyến cáo đạt mức tin cậy cao nhất I-A theo hướng dẫn điều trị mới nhất của Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ, những bệnh nhân như vậy cũng không cần chờ đánh giá hiệu quả của tiêu sợi huyết tĩnh mạch mà triển khai luôn biện pháp tái thông dòng chảy bằng lấy huyết khối cơ học[1].

Tại Việt Nam hiện nay thì việc ứng dụng phương pháp lấy huyết khối cơ học ngày càng được mở rộng và cho kết quả khả quan, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu chính thức nào về kết quả điều trị lấy huyết khối cơ học phối hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch để điều trị nhồi máu não cấp tính cũng như các yếu tố ảnh hưởng. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng ở những bệnh nhân nhồi máu não tuần hoàn trước giai đoạn cấp được điều trị bằng tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối cơ học.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.  Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp tính do tắc mạch lớn tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờ đầu kể từ khi khởi phát, được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch và lấy huyết khối cơ học tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 6/2016 tới tháng 6/2018, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ. Các tiêu chuẩn này dựa theo các tiêu chuẩn của các nghiên cứu EXTEND-IA, SWIFT PRIME và tiêu chuẩn trong khuyến cáo năm 2015 của Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ[2-4].  

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) trước đột quỵ nhỏ hơn 2. Đột quỵ nhồi máu não cấp tính được thiết lập chẩn đoán với các dấu hiệu thiếu sót về thần kinh rõ ràng và bằng chứng về hình ảnh học không có xuất huyết não hay xuất huyết dưới nhện, có điểm NIHSS từ 6 đến 25 điểm với khoảng thời gian từ khởi phát tới thời điểm dùng thuốc Alteplase dưới 270 phút, khoảng thời gian từ khởi phát tới khi chọc kim động mạch đùi dưới 360 phút.

- Bệnh nhân có bằng chứng hình ảnh học tắc mạch máu lớn tuần hoàn trước (động mạch cảnh trong, động mạch não trước (A1, A2), động mạch não giữa (M1, M2)) có thể tiếp cận được bằng dụng cụ. Điểm ASPECTS ≥ 6.

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân nhồi máu não nhẹ, NIHSS < 6 hoặc quá nặng > 25. Các trường hợp nhồi máu não không xác định được chính xác thời gian hoặc trên 270 phút. Bệnh nhân/người nhà từ chối tham gia nghiên cứu.

- Không chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não và/hoặc cộng hưởng từ (CHT) sọ não và có bằng chứng chảy máu não trên CLVT và/hoặc CHT trước khi điều trị.

- Có các chống chỉ định liên quan tới dùng thuốc Alteplase (diện tổn thương não > 1/3 cấp máu của động mạch não giữa hoặc > 100 ml đối với các mạch khác, tiền sử chảy máu não, tiểu cầu < 100.000/mm3,…) và liên quan tới can thiệp lấy huyết khối (dị ứng thuốc cản quang, nghi ngờ phình tách động mạch chủ, giải phẫu hoặc bệnh lý cản trở việc đưa dụng cụ tới mạch bị tắc,…). Không theo dõi được trong vòng 90±10 ngày kể từ thời điểm khởi phát đột quỵ.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả can thiệp có theo dõi dọc, không có nhóm chứng, cỡ mẫu thuận tiện lấy tất cả các bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ. Số lượng bệnh nhân nghiên cứu là 68 bệnh nhân.

- Bệnh nhân được hỏi bệnh, khám bệnh, làm các xét nghiệm, hình ảnh học cần thiết và được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch, sau đó lấy huyết khối cơ học (không có thời gian chờ). Thuốc tiêu sợi huyết được dùng trong nghiên cứu là Alteplase (Actilyse, Boehringer Ingelheim), với liều tính theo công thức cân nặng bệnh nhân x 0,6-0,9 mg/kg, tổng liều không quá 90 mg, tiêm tĩnh mạch, liều bolus trong 1 phút được tính là 10% của liều 0,9 x cân nặng của bệnh nhân trong vòng 1 phút, phần còn lại truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 1 giờ. Dụng cụ lấy huyết khối được sử dụng là Solitaire (AB, FB hoặc 2) (Covidien – Medtronic), đánh giá kết quả tái thông theo thang điểm TICI hiệu chỉnh (mTICI – modified Thrombolysis in Cerebral Infarction), có thể kết hợp dùng bóng nong tạo hình lòng mạch nếu phát hiện các trường hợp có hẹp mạn tính mạch máu trong/ngoài sọ. Tái thông mTICI 2b-3 được coi là tốt.

- Theo dõi bệnh nhân: Bệnh nhân được theo dõi và xử trí theo phác đồ điều trị nhồi máu não cấp. Đánh giá kết quả theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) sau 90±10 ngày kể từ khi đột quỵ, mRS 0-2 được coi là có kết quả tốt.

- Xử lí số liệu: số liệu nghiên cứu được thu thập, nhập liệu và xử lý bằng phần mềm SPSS for Windows phiên bản 23.0 và phiên bản 25.0. Thống kê mô tả chung các biến số nghiên cứu. Các biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. So sánh tỉ lệ bằng kiểm định χ2/Fisher’s exact test. So sánh trung bình trước và sau bằng của biến số định lượng bằng kiểm định Paired-Samples T test. Dùng phân tích logistic nhị thức hồi quy đa biến để tìm mối liên quan giữa nhiều biến nghiên cứu với các biến phụ thuộc là mức độ hồi phục sau 3 tháng, với tình trạng chảy máu não, với kết cục tử vong và có dùng bóng nong khi can thiệp (các yếu tố được coi là có giá trị tiên lượng độc lập khi p < 0,05).

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1. Các đặc điểm ban đầu của bệnh nhân.

Nhận xét: tuổi trung bình là 56.9, gần 2/3 là nam giới, điểm ý thức Glasgow trung bình là 14.0, NIHSS trung bình vào viện là 12.6, NIHSS sau 24 giờ trung bình là 7.1, khoảng giảm điểm NIHSS trung bình là 5.5, có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ/ tiền sử của bệnh nhân.

Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ hay gặp là tăng huyết áp (63.2%), tăng mỡ máu (55,9%) và hút thuốc lá (47.1%), các bệnh nhân rung nhĩ chỉ chiếm gần 1/3 các trường hợp, tiểu đường chỉ chiếm 13.2%, chỉ có 4/68 bệnh nhân (5.9%) có bệnh lý mạch vành, tiền sử đột quỵ trước đó chỉ có 10,3%.

Nhận xét: Hơn 2/3 bệnh nhân có điểm ASPECTS 9-10, số bệnh nhân có điểm ASPECTS dưới 8 chưa tới 1/10 các trường hợp. Điểm ASPECTS trung bình là 8.9.

Nhận xét: Gần 2/3 các trường hợp là tắc đoạn M1 động mạch não giữa (MCA), hơn ¼ các trường hợp là tắc động mạch cảnh trong (ICA), chỉ 5.9% là tắc đoạn M2.

Bảng 3.3. Các khoảng thời gian liên quan tới nhập viện và điều trị giai đoạn cấp.

Nhận xét: Khoảng thời gian khởi phát-nhập viện trung bình là 113.9 phút, khoảng thời gian khởi phát-xong can thiệp trung bình lên tới 310.3 phút, khoảng thời gian nhập viện-tiêu sợi huyết tĩnh mạch khá nhanh (46.4 phút) nhưng khoảng thời gian tiêu sợi huyết-can thiệp thì dài gần gấp đôi (90.7 phút).

Bảng 3.4. Các đặc điểm của điều trị tái thông mạch và chảy máu não.

Nhận xét: Có 12 trường hợp (17.6%) có sử dụng thêm bóng để nong mạch máu. Kết quả tái thông tốt (mTICI 2b-3) rất cao (95,6%). Hơn ¼ các trường hợp có chảy máu não sau điều trị (29.4%), nhưng chảy máu có triệu chứng chỉ là 4/68 trường hợp (5,9%).

Nhận xét: Số bệnh nhân có kết quả tốt (mRS 0-2) rất cao (77.9%), không có trường hợp nào mRS = 5, tỉ lệ tử vong (mRS = 6) là 8.8%.

Bảng 3.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả mRS 0-2 sau 3 tháng.

Nhận xét: các yếu tố GCS < 14, NIHSS ban đầu > 13, NIHSS 24 giờ > 12 là các yếu tố tiên lượng kết quả xấu (mRS 2-6) sau 3 tháng có ý nghĩa thống kê; phân tích hồi quy đa biến thì NIHSS sau 24 giờ > 12 và chảy máu não là yếu tố tiên lượng độc lập, riêng yếu tố chảy máu não dù cũng có ý nghĩa thống kê nhưng khi phân tích dưới nhóm thì chỉ có chảy máu não có triệu chứng, còn chảy máu não không triệu chứng thì không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.6. Các yếu tố ảnh hưởng tới việc có dùng bóng nong trong can thiệp.

Nhận xét: Những bệnh nhân có rối loạn mỡ máu, có hút thuốc lá và không có rung nhĩ là những yếu tố dự báo khả năng dùng bóng để nong mạch máu trong can thiệp nhưng không có yếu tố nào là có giá trị tiên lượng độc lập.

IV. BÀN LUẬN

      Về các đặc điểm ban đầu của bệnh nhân, nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình là 56.9 tuổi, thấp hơn nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME là 65.0[3], của nhóm can thiệp chung trong nghiên cứu EXTEND-IA là 68.6 tuổi[2], nghiên cứu MR CLEAN là 65.8 tuổi[5] và nghiên cứu ESCAPE là 71 tuổi[6]. Nam giới chiếm đa số (64.7%) trong nghiên cứu này, cao hơn so với 55% của SWIFT PRIME[3], 49% của nghiên cứu EXTEND-IA[2] cũng như 2 nghiên cứu còn lại. Có thể giải thích bởi đặc trưng nam giới hút thuốc lá cao hơn nhiều so với nữ giới ở nước ta nên nguy cơ đột quỵ ở nam giới cao hơn, tỉ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu này cũng cao hơn so với các nghiên cứu nói trên.

      Điểm NIHSS khi vào viện trung bình của nghiên cứu là 12,6, thấp hơn so với nhóm can thiệp của nghiên cứu MR CLEAN, EXTEND-IA và nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME là 17[2-3-5]. Điều này có thể góp phần cùng với độ tuổi trung bình thấp hơn các nghiên cứu được so sánh, giải thích cho việc kết quả hồi phục tốt (mRS 0-2) sau 3 tháng của nghiên cứu này là rất cao (77.9%), so với kết quả từ 32,6%-71% của các nghiên cứu MR CLEAN, SWIFT PRIME, ESCAPE và EXTEND-IA do NIHSS càng cao thì tình trạng đột quỵ não càng nặng và để lại nhiều di chứng, nguy cơ tử vong cao hơn, cho dù nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ tắc động mạch cảnh trong là 29,4%, tương đương nghiên cứu EXTEND-IA là 31%[2], cao hơn nghiên cứu ESCAPE là 26.5%[6] và nghiên cứu MR CLEAN là 25.3%[5]. NIHSS trung bình thấp hơn cũng có thể góp phần vào kết quả tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 8,8% (mRS = 6), thấp hơn so với 12% của nghiên cứu SWIFT PRIME[3], 9% của nghiên cứu EXTEND-IA[2], 10% của nghiên cứu ESCAPE[6] và thấp hơn nhiều so với 21% của nghiên cứu MR CLEAN[5]. Điểm NIHSS sau 24 giờ trung bình là 7.1 và khoảng giảm điểm NIHSS trung bình là 5.5, có ý nghĩa thống kê, thể hiện hiệu quả sớm của việc điều trị bắc cầu qua giảm mức độ nặng của đột quỵ.

      Về các yếu tố nguy cơ, kết quả của chúng tôi không quá khác biệt với các nghiên cứu khác: tỉ lệ rung nhĩ là 32.4%, thấp hơn không đáng kể so với nhóm can thiệp trong nghiên cứu ESCAPE là 37.0%[6], tương đồng với nhóm can thiệp của nghiên cứu EXTEND-IA là 34% [2] và cao hơn không đáng kể tỉ lệ của nhóm can thiệp trong nghiên cứu MR CLEAN là 28.5%[5]; tỉ lệ tăng huyết áp là 63.2%, tương tự nhóm can thiệp của nghiên cứu ESCAPE (63.6%)[6] và nhóm can thiệp của nghiên cứu EXTEND-IA là 60% [2]; tỉ lệ bị tiểu đường là 13.2% thấp hơn so với nhóm can thiệp nghiên cứu ESCAPE là 20%[6] và nhóm can thiệp nghiên cứu MR CLEAN (14.6%)[5] và cao hơn so với nhóm can thiệp của nghiên cứu EXTEND-IA (8%)[2].

      Điểm ASPECTS của kết quả hình ảnh (cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ sọ não) ban đầu trong nghiên cứu này ngoài việc được đánh giá ở thời điểm ban đầu thì còn được so sánh lại với kết quả hình ảnh sau điều trị, phần lớn là từ 8-10, chưa tới 10% có điểm APSECTS 6-7, do đó điểm ASPECTS trung bình ở mức cao là 8,9, tương tự kết quả của nhóm can thiệp trong nghiên cứu MR CLEAN và của nhóm can thiệp trong nghiên cứu ESCAPE đều là 9[5-6]. Điểm ASPECTS của nghiên cứu ESCAPE không có điểm dưới 8[6], do đó có thể ảnh hưởng phần nào tới việc so sánh kết quả phục hồi của bệnh nhân do điểm APECTS càng nhỏ thì tổn thương não càng lớn.

     Về vị trí mạch bị tắc, phần lớn là tắc đoạn M1 động mạch não giữa (64.7%), tiếp theo là tắc động mạch cảnh trong (29.1%) và chỉ có 5.9% tắc đoạn M2 của động mạch não giữa, tương tự với các nghiên cứu khác khi tỉ lệ tắc đoạn M1 và động mạch cảnh trong, đoạn M2 của nhóm can thiệp nghiên cứu MR CLEAN lần lượt là 66.1%, 25.7% và 7.7%[5], của nhóm can thiệp trong nghiên cứu EXTEND-IA lần lượt là 57%, 31% và 11%[2] và của nhóm can thiệp trong nghiên cứu ESCAPE lần lượt là 68.1%, 27.6% và 3.7%[6].

      Mặc dù tỉ lệ tử vong thấp hơn và tỉ lệ hồi phục tốt lại cao hơn nhưng khoảng thời gian từ khi khởi phát tới khi được dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch của nghiên cứu chúng tôi trung bình là 160.3 phút, cao hơn nhiều so với 110.5 phút và khoảng thời gian kể từ khởi phát tới bắt đầu can thiệp trung bình của chúng tôi là 250.9 phút, cao hơn so với 224 phút trong nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME[3]. Do đó, nếu cải thiện về mặt thời gian tương đương nghiên cứu SWIFT PRIME thì hoàn toàn có thể kỳ vọng kết quả điều trị trong nghiên cứu còn tốt hơn nữa bởi điều trị càng sớm thì khả năng phục hồi càng tốt và giảm tỉ lệ tử vong. Ngoài ra, khoảng thời gian trung bình kể từ khi tiêu sợi huyết tĩnh mạch cho tới khi bắt đầu can thiệp của chúng tôi lên tới 90.7 phút, trong điều kiện lý tưởng như khuyến cáo điều trị trong giai đoạn cấp thì rõ ràng là không nên chờ đáp ứng của tiêu sợi huyết tĩnh mạch mà nên tiến hành can thiệp ngay ở những bệnh nhân có chỉ định, tuy nhiên thực tế là nguồn lực của bệnh viện không chỉ phục vụ một mình bệnh nhân đột quỵ cấp, cũng như các trở ngại khác nên việc chậm trễ điều trị lấy huyết khối thường xuyên xảy ra, khiến cho bệnh nhân mất phần nào cơ hội hồi phục và giảm tỉ lệ kết quả xấu.

      Có 12/68 bệnh nhân (17.6%) có nong bóng trong quá trình can thiệp, nguyên nhân do lấy huyết khối chưa đạt kết quả tái thông tốt, khẩu kính động mạch bị tổn thương còn tắc/hẹp nhiều do xơ vữa từ trước hoặc huyết khối chưa được lấy ra hoàn toàn, việc tiên lượng có dùng bóng nong là cần thiết do liên quan tới việc chuẩn bị dụng cụ can thiệp, sẽ được bàn tới ở dưới đây. Kết quả tái thông tốt (mTICI 2b-3) trong nghiên cứu này đạt tỉ lệ rất cao là 95.6%, cao hơn so với 86% của nghiên cứu EXTEND-IA[2] và 58.7% của nghiên cứu MR CLEAN[5]. Ngoài đặc điểm tuổi trung bình thấp hơn và điểm NIHSS trung bình ban đầu thấp hơn, kết quả tái thông tốt cũng góp phần quan trọng giúp tỉ lệ hồi phục tốt cao hơn và tỉ lệ tử vong thấp hơn các nghiên cứu nói trên.

      Tỉ lệ chảy máu não trong nghiên cứu của chúng tôi lên tới 29.4%, tuy nhiên chảy máu não có triệu chứng chỉ là 04/68 trường hợp, tương ứng với 5.9%, thấp hơn so với 7,7% ở nhóm can thiệp của nghiên cứu MR CLEAN[5], cao hơn so với 3,6% của nhóm can thiệp của nghiên cứu ESCAPE[6] 5% của nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME[3] và tương đương với kết quả của nghiên cứu EXTEND-IA là 6%[2]. Do vậy tỉ lệ chảy máu não triệu chứng không cao và cũng không quá khác biệt so với các nghiên cứu trên thế giới, cho dù tỉ lệ chảy máu não chung có thể cao – vốn là đặc điểm thường gặp liên quan tới hội chứng quá tái tưới máu, cũng thường xuyên gặp ở các trường hợp chỉ dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch hoặc chỉ lấy huyết khối cơ học. Nghiên cứu phân tích gộp của Mistry và cộng sự cho thấy những bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp lấy huyết khối cơ học có tiêu sợi huyết tĩnh mạch không những có tỉ lệ chảy máu trong não không khác biệt so với những bệnh nhân chỉ được điều trị bằng lấy huyết khối cơ học mà không dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trước đó mà còn có kết quả hồi phục chức năng tốt hơn, tỉ lệ tử vong thấp hơn, tỉ lệ tái thông mạch cao hơn[7].

      Các yếu tố NIHSS ban đầu > 13, NIHSS 24 giờ > 12 và chảy máu não là ảnh hưởng tới kết quả sau 3 tháng có ý nghĩa thống kê, khi phân tích hồi quy đa biến thì NIHSS 24 giờ > 12 là yếu tố tiên lượng độc lập, phù hợp với nghiên cứu của Campbell và Jiang[8-9]. Riêng yếu tố chảy máu não cũng có ý nghĩa thống kê, nhưng khi phân tích dưới nhóm đối với chảy máu não có triệu chứng và chảy máu não không triệu chứng thì phần ý nghĩa thống kê chỉ có ở nhóm chảy máu não có triệu chứng, chính là phần đóng góp vào giá trị thống kê của nhóm chảy máu não chung, còn chảy máu não không triệu chứng thì ảnh hưởng không có khác biệt với kết quả điều trị. Do hạn chế về mẫu thống kê nên không thể đưa yếu tố chảy máu có triệu chứng vào phân tích đa biến mà phải đưa yếu tố chảy máu não chung, nhưng ở đây cần hiểu là đại diện cho yếu tố chảy máu não triệu chứng.

      Các yếu tố có rối loạn mỡ máu, không có rung nhĩ và có hút thuốc lá ảnh hưởng tới việc có sử dụng bóng nong mạch máu trong can thiệp. Điều này có thể hiểu được khi rối loạn mỡ máu và hút thuốc lá có thể coi là các yếu tố nguy cơ trực tiếp của hiện tượng xơ vữa mạch máu, trong khi không có rung nhĩ có thể hiểu là yếu tố dự báo gián tiếp rằng tình trạng nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn thì khả năng cao là do xơ vữa mạch máu lớn hơn là do thuyên tắc huyết khối từ tim như những trường hợp có rung nhĩ. Tuy nhiên khi phân tích đa biến thì không có yếu tố nào có giá trị tiên lượng độc lập, chỉ có yếu tố có rối loạn mỡ máu có xu hướng là yếu tố tiên lượng độc lập khi giá trị p rất gần với 0.05, khả năng sẽ có ý nghĩa là yếu tố tiên lượng độc lập nếu cỡ mẫu đủ lớn. Việc dự báo có phải dùng bóng nong hay không có thể phần giúp rút ngắn được thời gian can thiệp khi có chuẩn bị từ trước thay vì chờ tới khi tái thông không hiệu quả mới chuẩn bị bóng nong có thể kéo dài thời gian can thiệp, làm giảm hiệu quả điều trị.

V. KẾT LUẬN

      Phương pháp điều trị bắc cầu tiêu sợi huyết tĩnh mạch và lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tuần hoàn trước có kết quả khả quan với tỉ lệ tái thông cao, tỉ lệ hồi phục sau 3 tháng tốt và khá an toàn với tỉ lệ tử vong và chảy máu não có triệu chứng thấp. Kết quả tốt như vậy chỉ đạt được khi tuân thủ chặt chẽ các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân theo các khuyến cáo đã được đưa ra.

      NIHSS và chảy máu não triệu chứng là yếu tố tiên lượng độc lập đối với kết quả điều trị. Các khoảng thời gian xử trí sau nhập viện còn khá dài, cần được cải thiện tốt hơn để tăng khả năng hồi phục và giảm nguy cơ biến chứng và tử vong cho người bệnh.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Powers WJ et al (2018). 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 49 (3), e46-e99.

2. Campbell BC et al (2015). Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. New England Journal of Medicine, 372 (11), 1009-1018.

3. Saver JL et al (2015). Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. New England Journal of Medicine, 372 (24), 2285-2295.

4. Powers WJ et al (2015). 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association,

5. Berkhemer OA et al (2015). A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 372 (1), 11-20.

6. Goyal M et al (2015). Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med, 372 (11), 1019-1030.

7. Mistry EA et al (2017). Mechanical Thrombectomy Outcomes With and Without Intravenous Thrombolysis in Stroke Patients. A Meta-Analysis. STROKEAHA.117.017320.

8. S. Jiang, A. Fei, Y. Peng et al (2015). Predictors of Outcome and Hemorrhage in Patients Undergoing Endovascular Therapy with Solitaire Stent for Acute Ischemic Stroke. PLoS One, 10 (12), e0144452.

9. B. C. Campbell, M. D. Hill, M. Rubiera et al (2016). Safety and Efficacy of Solitaire Stent Thrombectomy: Individual Patient Data Meta-Analysis of Randomized Trials. Stroke, 47 (3), 798-806.


khamthankinh.vn